【国家项目扶持】近日，国务院发布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，其中指出将建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并称此项举措是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。
1998年，我国开始实施城镇职工基本医疗保险制度，在此基础上，2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度，标志着“3+1”(“1”指城乡居民医疗救助制度)的医疗保障制度框架初步形成。我国基本医疗保险经过十几年的发展，实现了历史性跨越，实现了制度从无到有、覆盖范围不断扩大与待遇水平不断提高。
然而，近年来，随着改革的不断深化，导致这种三分格局弊端日渐显现，导致重复参保等情况，不但增加了医疗保险的管理成本，降低了管理效率，而且不利于改变城乡二元结构，对体现制度公平、促进社会和谐造成了负面影响。
基于上述情况，《意见》发布后得到各方面的积极评价。在接受记者采访时，中国医学科学院医院信息研究所基层卫生与妇幼保健室副主任朱坤表示，“城乡居民基本医疗保险制度的整合具有很大意义，它实际上是我们制度供给方面的一个重要的改革举措。制度整合实际上也是资源整合，可以达到降低成本、提高效率的目的，可以更好地满足老百姓的需求。而且在制度整合过程中兼顾了公平和效率、改革和发展，是在通过改革促进发展。”
释疑1
人均筹资标准如何制定?
未来应由额度一致向比例一致转变
《意见》指出，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2至3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
谈到筹资标准，卫生计生委卫生发展研究中心医保制度研究室副主任顾雪非在接受记者采访时表示，社会医疗保险筹资应遵循“累进”原则，即收入越高，缴费越多，保障待遇人人平等，实行“按需分配”。对此，朱坤也认为，“按照城乡人均可支配收入的一定比例来筹资，这个是比较理想的，也是比较公平的。”但两位专家均指出就目前情况来看此举的操作性尚有难度，“因为中国现在还没有建立一个个人收入申报制度，我们对于城乡居民的收入情况的平均水平是了解的，但是具体到每个个体的话，实际上不太了解。”朱坤表示。
朱坤对记者说，“我们现在能做到额度一致，比如说每个人每年缴费500元，个人缴多少，政府财政补了多少，这样分配，可能个人的缴费标准是趋于一致的。这个从操作上相对容易，对于我们制度整合的推进速度也是比较好的。同时也希望将来能从额度一致向比例一致转变。”
对此，顾雪非也提出，“就像职工医保个人缴费与单位缴费比例是固定的一样，居民缴费和财政补助的比例应固定下来，从而形成稳定的筹资增长机制，以满足居民不断增长的医疗卫生服务需求。”
此外，对于城乡收入差距比较大的地区来说，朱坤认为，缴费的额度需要有一定差别，会更科学一点。“农村户口的相对少缴一点，城市户口的相对多缴一点。”
释疑2
为何要适当提高个人缴费比重?
看病时可获得更好的保障待遇
《意见》出台后，“适当提高个人缴费比重”这一内容成为城乡居民关注的焦点，一些人表示对此不太理解。事实上，《意见》中关于这一句完整的表述是——合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。朱坤告诉记者，“这实际上是双上升。政府的补助标准也会同步提升，并不是说政府就推卸责任了，没有这回事。而且提高个人缴费比重，也只是‘适当’，应该是与经济社会发展速度和个人收入水平增加同步的。”
究其具体原因之一，是因为目前我国面临老龄化加剧的境况，导致居民疾病谱发生了较大变化。以前是以急性病和传染病为主，然而现在是以慢性非传染性疾病为主，如高血压、糖尿病和肿瘤的发病率，较前几年来说上升速度较快。
“这一变化对于医保基金支出影响较大，增加了医保基金风险。因此我们需要不断扩大整个基金池，基金池越大，将来对老百姓的医保补得相对越多。这样做的最终的目的也是为了缓解老百姓将来真正就医以后的经济负担。当然，在扩大基金池的同时，我们要合理划分政府和个人的筹资责任。”朱坤介绍说。
“从社会医疗保险的原理来看，医保制度就是一个‘众筹’机制，秉承互助共济的原则，每个人都缴费，谁生病谁使用。因此，在居民可承受范围之内，适度提高缴费，看病就医时可获得更好的保障待遇。”顾雪非同样认为，如果保费缺乏持续增长机制，就无法满足群众不断释放的医疗需求，报销水平就会下降。
除此之外，朱坤还提到另外一个原因，即当初医保制度刚刚出台时，需要让大家有一个接受的过程，因此老百姓承担的筹资比例较低。而且当时我国恰巧也正处在经济高速发展时期，所以那些年政府实际上承担了很多原本应该是城乡居民承担的筹资责任。
顾雪非指出，“其中，低保户、特困供养对象是不需要自己缴纳保费的，他们的个人缴费由政府的医疗救助制度来补助，并且在获得基本医保报销之后，还能再获得医疗救助的补偿。所以说，困难群体的保障待遇是更高的，目的都是为了防止因为经济原因而放弃就医。”
以新农合制度为例，2003年刚起步时，政府与个人的筹资比例是1：2，即个人、地方政府和中央政府各出资10块钱。到2014年时，农民的筹资比例大概只有20%左右，即从当时的1：2的比例过渡到现在接近1：4;目前，城镇居民医保制度个人与政府的筹资比例接近1：3。
“如今，城乡居民的收入也相对有所提升。医保制度的设计，可能也要跟经济收入发展同步。从个人和政府的筹资责任合理划分来看，我们通过这样的一个调整，将促使这个制度会更加稳定，更加可持续。”朱坤认为。
针对此次整合城乡居民基本医疗保险制度的举措，顾雪非认为，“制度从“3+1”，变为“2+1”。全民医保体系正在朝着更加公平、可持续、适应人口流动性的方向迈出了坚实的一步。”
关于医保制度的未来，朱坤分析说，三种医保制度经过多年的发展，现在也面临必然要整合的情况了。“医保制度发展的最终趋势应该是建立一个相对统一的健康保险制度，从这个角度来说，我们先把城乡这两个非正式就业人群的制度整合了，这可能是第一步，未来可能会有更进一步地整合。”
